שם ושם המשפחה  * טלפון  * דואר אלקטרוני  * אני מאשר/ת בזאת כי שמתי עבורכם את הסך של 130 ש''ח עבור השימוש בנוסחת חיים. במידה וטיפול באמצעותה יעיל אני מתחייב/ת להעביר לכם את הסכום.